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更新日：2024年9月2日
各種サービスにかかる様式一覧
各種サービスに必要な書類一覧です。
新規でご利用の方は、窓口で申請をお願いいたします。
※お知らせ※
令和６年４月１日以降、一部書類が変更になりました。
オレンジいろの受給者証（障がい児通所サービス）
申請書等
□ 障がい児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（PDF：127KB）
□ 生活状況・家族状況確認票（更新の方）（PDF：82KB）
□ 障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書（PDF：161KB）
□ 障がい児の調査項目・就学児サポート調査票（PDF：1,821KB）
□ セルフプラン（エクセル：73KB） （計画相談支援・障がい児相談支援以外の方）
□ 利用者負担上限額管理事務依頼（変更・廃止）届出書（PDF：84KB）（該当の方）
※複数の事業所を利用する場合又はきょうだい等、サービス利用児童が他にもいる場合
※医療的ケア児のお子さんで必要な場合。
詳細は、医療的ケア判定スコア要否チェックリスト（PDF：189KB）をご覧ください。
記入例
◇ （記入例）障がい児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（PDF：162KB）
◇ （記入例）生活状況・家族状況確認票（PDF：129KB）
◇ （記入例）障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書（PDF：142KB）
◇ （記入例）セルフプラン（PDF：151KB） （計画相談支援・障がい児相談支援以外の方）
◇ （記入例）利用者負担上限額管理事務依頼（変更・廃止）届出書（PDF：159KB）
変更・再交付
□ 障がい児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（サービスの変更）（PDF：128KB）
□ 申請内容変更届出書（氏名・住所・連絡先等の変更）（PDF：88KB）
みどりいろの受給者証（藤沢市地域生活支援事業）
申請書等
□ 生活状況・家族状況確認票（更新の方）（PDF：82KB）
記入例
◇ （記入例）藤沢市地域生活支援事業支給申請書（PDF：392KB）
◇ （記入例）生活状況・家族状況確認票（PDF：129KB）
変更・再交付の方
□ 藤沢市地域生活支援事業支給申請内容変更届出書（PDF：89KB）
ももいろの受給者証（障がい福祉サービス）
申請書等
□（介護給付費 訓練等給付費 特定障がい者特別給付費 地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（PDF：178KB）
□ 生活状況・家族状況確認票（更新の方）（PDF：82KB）
□ 障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書（PDF：161KB）
□ セルフプラン（エクセル：73KB） （計画相談支援・障がい児相談支援以外の方）
□ 利用者負担上限額管理事務依頼（変更・廃止）届出書（PDF：84KB）（該当の方）
※複数の事業所を利用する場合又はきょうだい等、サービス利用児がほかにもいる場合
※医療的ケア児のお子さんで必要な場合。
詳細は、医療的ケア判定スコア要否チェックリスト（PDF：189KB）をご覧ください。
記入例
◇ （記入例）（介護給付費 訓練等給付費 特定障がい者特別給付費 地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（PDF：317KB）
◇ （記入例）生活状況・家族状況確認票（PDF：129KB）
◇ （記入例）障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書（PDF：142KB）
◇ （記入例）セルフプラン（PDF：151KB） （計画相談支援・障がい児相談支援以外の方）
◇ （記入例）利用者負担上限額管理事務依頼（変更・廃止）届出書（PDF：159KB）
変更・再交付の方
□ （介護給付費 訓練等給付費 特定障がい者特別給付費 地域相談支援給付費）支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（サービスの変更）（PDF：207KB）
□ 申請内容変更届出書（氏名・住所・連絡先等の変更）（PDF：88KB）
